お申し込み

お名前※

本名（漢字でフルネーム）でお願いします。ニックネーム不可

Mail※

携帯メールの場合は@gmail.comと@renkano-east.comの指定解除をお願いします。

電話番号※

携帯電話でお願いします。（ ハイフンなくても可）

年齢※

10代20代前半20代後半30代前半30代後半40代前半40代後半50代前半それ以上

希望彼女名※

フルネームでお間違いのないように

デートの種類※

通常のデートオンラインデート（ビデオチャット）オンラインデート(通話のみ)

デート希望 日時&時間※

（例）第一希望　12月24日（金）17時から3時間

例を参考に第一希望・第2希望（あれば）までご記入ください（3行まで記入可能）

待合せ場所※

（例）大阪駅の正面改札のコンビニ前

このように、わかりやすく具体的に記入お願いします（3行まで記入可能）

日程と場所について※

事前に打ち合わせ済打ち合わせしていません

メールやLINEなどで事前に打ち合わせされることを、お勧めします。

打ち合わせしてない場合は調整・キャスト変更していただくこともございます。

支払い方法※

全額 先振込（基本はこれになります）半金 先振込（残りはCASTにお支払い）カード決済（Paypal利用・全額ネット上決済）

その他 （デート内容）

ランチや散歩、カラオケ、ディナー、居酒屋、映画などなんでもご記入ください。
またオプションを希望の方はそちらもご記入ください。

このフィールドは空のままにしてください。